Bài 1: VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
I.Định nghĩa:
VP là tình trạng viêm nhiễm của nhu mô phổi trong đó bao gồm viêm các phế nang, các tiểu phế quản tận hoặc viêm nhiễm các tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, vi rus, KST, nấm, ngoại trừ các trực khuẩn lao.
II. Dịch tễ:
-Là bệnh hay găp nhất
-Bệnh hay sảy ra mùa thu đông
-Châu âu 3-15 trường hợp/1000dân/năm và sẽ là 25-44/1000 ở người lớn tuổi và đặc biệt cao ở người > 70 tuổi với 68-114/1000 dân
-Ở mỹ hàng năm khoảng 5,6 triệu người bị VP 20% trong số đó cần phải nhập viện. tỷ lệ tử vong 21,8/100.000 dân đứng hàng thứ 6.
-Ở Nga khoamngr 14-15% tỷ lệ BN nhập viện ở TP Maxcova (trutralin AG, 2006)
-Việt nam: khoảng 12,1% (chu văn Ý – BV Bạch mai) NC 1996-2000, trong số 3606 bn có 345 (9,7%) bn viêm phổi đứng hàng thứ 4.
-15 quốc gia chiếm ¾ tỷ lệ VP trên toàn cầu
Ấn độ 44tr, Trung quốc 18tr, Nigeria 7tr, Pakistan 7tr, Bangladesh 6 tr, Indonesia 6tr, Brazil 4tr, Ethiopia 4tr, công gô 3tr, Philippin 3tr, Afganistan 2tr, Ai cập 2tr, Mexico 2tr, sudan 2tr, Việt nam 2tr tổng cộng = 113 tr
III. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi:
1.Nguyên nhân:
-Vi khuẩn: phế cầu, tụ cầu, liên cầu, H.influenzae,..
-Vi rus: Cúm, adenovirus, H5N1…
-Ký sinh trùng
-Nấm Aspergillus
2. Yếu tố thuận lợi:
-Người già, trẻ em
-Mắc các bệnh mạn tính (suy tim, suy thận, tiểu đường…)
-Hôn mê, giảm hoặc mất các phản xạ ho, sau các phẫu thuật lớn.
-Suy kiệt, suy dinh dưỡng
-Nhiễm HIV, AIDS
-Nghiện rượu.
IV. Cơ chế bệnh sinh:
1.Đường vào:
-Đường khí, phế quản: Đường thường gặp nhất do hít vào phổi các vi khuẩn từ môi trường xung quanh hoặc từ các ổ nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên
-Đường máu: hay gặp nhiễm khuẩn huyết.
-Đường khác: bạch huyết, kế cận.
2.Cơ chế bảo vệ của phổi:
-Gảm hoặc mất bảo vệ ho.
-Nồng độ các globulin miễn dịch trong máu thấp.
-Tổn thương hệ thống dẫn lưu phế quản
V.Tổn thương G/p bệnh lý:
-Giai đoạn xung huyết sảy ra giờ đầu, hình ảnh tổn thương chủ yếu là xung huyết.
-Giai đoạn gan hoá đỏ: Sau 1-2 ngàyvùng phổi bị tổn thương có màu đỏ chắc như gan do trong các phế nang chứa nhiều hồng cầu, BC và vi khuẩn, nếu cắt một miếng phổi bỏ vào nước sẽ chìm.
-Giai đoạn gan hoá xám: vùng phổi tổn thương màu xám và trên bề mặt có mủ.
VI. TC lâm sàng:
Tuỳ thuộc vào thể của viêm phổi thuộc loại nào (viêm phổi thùy, viêm phổi đốm hay gọi là viêm PQPV và viêm phổi kẽ) mà TCLS có những đặc thù khác nhau.
1. Viêm phổi thuỳ:
a/ Toàn thân: Bệnh khởi phát đột ngột với:
-Sốt, thường sốt rét run, thể trạng nhiễm trùng nhiễm độc và có thể có sốc nhiễm khuẩn.
-ở người già có thể có lú lẫn và trẻ em có thể có co giật
b.Cơ năng:
-Ho lúc đầu ho khan sau ho có đờm màu rỉ sắt.
-Đau ngực: Đau bên ngực tổn thương, có thể đau rất nhiều.
-Khó thở có thể ko có hoặc với nhiều mức độ (nhẹ, nặng, suy hô hấp)
c.Thực thể:
-GĐ sớm có thể ko phát hiện thấy gì đặc biệt. Nếu có RRPN giảm, gõ đục, tiếng cọ màng phổi.
-HC đông đặc phổi: Rung thanh tăng, gõ đục, RRPN giảm.
-Có thể nghe thấy ran nổ, tiếng thổi ống ở vùng đông đặc, đối các loại viêm phổi khác Tc quan trọng là có ran ẩm hoặc ran nổ vùng tổn thương.
2.TC lâm sàng của các loại bệnh nguyên khác nhau:
a/Viêm phổi do phế cầu;
-loại tác nhân gây bệnh hay gặp nhất: 30% hoặc hơn
-Hay gặp mùa thu đông
-Bệnh hay PT trong đợt dịch cúm
-Đối tượng dễ mắc là những người lớn tuổi có các bệnh mạn tính (xơ gan, tiểu đường, suy thận…)
-Biểu hiện ls thường cấp tính, sốt, rét run, đau ngực, ho khạc đờm đục có thể có lẫn máu, nghe phổi có ran ẩm, có thể có tiếng cọ màng phổi.
b/Viêm phổi do tụ cầu:
-Thường là biếc chứng của những vi rút hoặc nhiễm khuẩn bệnh viện.
-Tiên lượng nặng do kháng với nhiều thuốc
-Bệnh khởi phát cấp tính, sốt cao, rét run, ho khạc đờm, mủ vàng, đau ngực, khó thở…
-Tổn thương trên XQ thường là những ổ nhỏ hoặc ổ áp xe hoá.
c/Viêm phổi do Klebciella:
Hay gặp ở nam giới > 60 tuổi, đặc biệt ở những người nghiện rượu, người có các bệnh mạn tính như VP ko đặc hiệu ĐTĐ. Hay gây viêm phổi trong bệnh viện.
-Sốt dai dẳng ít có rét run, khó thở, xanh tím, ho khạc đờm, màu rỉ sắt, mủ đôi khi có máu.
-Dễ có biến chứng suy tim
-Viêm phổi thường sảy ra ở vùng sau thuỳ đỉnh hoặc thuỳ dưới.
d/Viêm phổi do liên cầu (tan huyết)
-Thường sảy ra thứ phát.
-Bệnh khởi phát cấp tính với sốt (hay tái phát), rét run, ho lúc đầu ho khan sau có đờm mủ xanh, có thể có đờm lẫn máu.
-vị trí tốn thương thường vùng dưới và giữa phổi.
- Bến chứng viêm màng phổi cận viêm phổi thường sảy ra sớm, ấp xe phổi.
e/ Viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh:
-Tương đối hiếm gặp
-Thường sảy ra cho những người trải qua những cuộc đại phậu thuật tim, phổi.
-Những trường hợp điều trị KS ko hợp lý và kéo dài.
-Những người có các ổ nhiễm khuẩn ở răng, miệng xoang.
-Tiến triển thường cấp và nặng
-Hay có biến chứng áp xe phổi.
g/Viêm phổi do H.Influenzae:
-Bệnh hay gặp trẻ em.
-Ở người lớn thường gặp trong các đợt cấp của COPD, giãn PQ.
h/ Viêm phổi do mycoplasma
-Hay phát triển thành dịch với chu ký 4 năm 1 lần đặc biệt là mùa thu và đông.
-Sốt cao hoặc nhẹ
-Ko có đau ngực, ho thường khan nếu có đờm thường dính.
-Hay có đau cột sống và đùi.
VII. Cận lâm sàng:
1.XQ phổi:
-Hình ảnh đám mờ hình tam giác có đỉnh quay về rốn phổi, bên trong có thể có các PQ hơi và TDMP có thể kèm theo-viêm phổi thùy.
-Hính ảnh thâm nhiễm viêm.
-Hình ảnh lấp đầy các phế nang, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ. có thể có hình ảnh TDMP.
-Hình các nốt, chấm trong viêm phổi PQPV ở tre em và người già.
-Hình ảnh kính mài trong Vp do Vi rus
2.CT-Scane phổi hoặc Ct –Scan ngược có độ phân giaỉi cao
-Hính ảnh đông đặc của VP thuỳ với các phế quản hơi
-Hính ảnh thâm nhiễm viêm
-Hính ảnh VP kính mài
-Hinh ảnh VP dạng nốt
-Có thể có hính ảnh TDMP kèm theo bên bị bệnh.
3.Công thức máu:
-Số lương BCTT tăng
-Tốc độ lắng máu tăng
-CRP tăng
-Ở nhứng bn già yếu hoặc có cơ địa suy DD những biểu hiện trên có thể ko có. Nếu VP do vius BC thường giảm hoặc ko tăng
VIII.Chẩn đoán xác định: Dựa vào
-Những biểu hiện LS
+ HC nhiễm trùng
+ HC đông đặc, tiếng thổi ống, ran nổ (viêm phổi thuỳ)
+Ran ẩm hoặc ran nổ.
-Biểu hiện CLS:
+Hính ảnh XQ
IX.Chẩn đoán phân biệt:
-Nhồi máu phổi
-Giãn phế quản đợt bội nhiễm
-COPD Đợt bỗi nhiễm
-Lao phổi
-K phổi.
1.Nhồi máu phổi: thường gặp ở
-Những Bn đã trải quả một cuộc phẫu thuật lớn, kéo dài và đặc biệt phẫu thuật ở vùng tiểu khung
-Những bn phải nằm bất động lâu
-Sau đẻ
Với các TC: -Đau ngực đột ngột. –Ho ra máu. –Khó thở (khí máu có PaO2, PCO2 giảm, pH tăng.)
-Hình ảnh S1Q3 trên điện tâm đồ.
2.Giãn phế quản bội nhiễm
-Tiền sử ho khạc đờm nhiều năm hoặc ho máu hay tái phát, đờm lắng đọng thành 3 lớp: bọt, nhầy, mủ
-Sốt, thể trạng nhiễm trùng, nhiễm độc
-Có thể có ngón tay dùi trống.
-Khám phổi có ran ẩm hoặc ran nổ ở một vùng phổi cố định, đặc biệt vẫn tồn tại sau điều trị chống bội nhiễm.
-Hình ảnh GPQ trên CTScan ngực độ phân giải cao lớp mỏng 1mm.
3.COPD đợt bội nhiễm:
-Tiền sử đã chẩn đoán COPD nay xuất hiện một trong biểu hiện sau:
+Tăng số lượng đờm trong ngày
+Đờm mủ
+Tăng khó thở (Khám phổi ngoài các ran co thắt có thể thấy ran ẩm hoặc ran nổ)
4.Lao phổi:
-Hay có sốt về chiều
-Chán ăn gầy sút.
-Ho khạc đờm nhiều tuần, có thể có ho ra máu
-XQ phổi hình ảnh thâm nhiễm lao ở đỉnh phổi hoặc hạ đòn
-XN đờm hoặc dịch phế quản có trực khuẩn lao
-(AFB +)
-Khám phổi có thể có ran ẩm hoặc ran nổ ở vùng tổn thương
X. Chẩn đoán nguyên nhân:
1.Các XN không xâm nhập
-Soi cấy đờm, ngoáy họng:
+Nguyên tắc lấy đờm: Tốt nhất lấy buổi sáng sớm sau khi đi vệ sinh răng miệng. bảo bn hít sâu 2-3 lần trước khi khạc đờm làm xn
+Đờm đựng ống đờm vô khuẩn
+Ko để bệnh phẩm > 2h
-Phản ứng huyết thanh chẩn đoán
-Dựa vào đặc điểm lâm sàng và dịch tễ.
2.Các thăm dò chẩn đoán xâm nhập:
-Ko nội soi: Hút huyết thanh khí quản hay hút xuyên thành ngực
-Nội soi: Dịch rửa phế quản phế nang, bệnh phẩm chải có bảo vệ (PSB); BAL
XI. Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của VP MPCĐ
*CURB 65-BTS 04
C: Lú lẫn
U: Ure > 7mmol/L
R: Nhịp thở >= 30l/phút
B: HATT (tâm thu < 90, tâm trương <= 60mmHg)
Tuổi > 65
Xếp loại từ 0 – 5
Thang điểm từ 0-4 được tính bằng cách cộng thêm 1 điểm nếu có một trong số 4 tiêu chuẩn trên
*Theo khuyến cáo của ATS (2011)
-Tần số thở > 30l/phút
-Suy hô hấp nặng (PaO2/FiO2 < 250)
-Tổn thương phổi cả 2 bên trên XQ
-Tổn thương trên 2 thuỳ phổi trên XQ (tổn thương phoỉi nhiều thuỳ)
-HATT <90, HA tâm trương < 60mmHg
Các tiêu chuẩn chính lúc nhập viện hoặc trong quá trình nằm viện
-Đòi hỏi được thông khí nhân tạo cơ học
-Tăng kích thước thâm nhiễm >50% khi trên lâm sàng ko có đáp ứng với điều trị hoặc tính trạng bệnh xấu đi(Thâm nhiễm tiến triển)
-Đói hỏi phải được sử dụng thuốc vận mạch > 24h (shock nhiễm khuẩn)
-Creatinin máu >= 2mg/100ml hoặc tăng >=2mg/100ml ở bn suy thận trước đấy hoặc suy thận cấp phải đòi hỏi lọc máu
Sự hiện diễn ít nhất 2 tiêu chuẩn cơ bản hoặc chỉ cần 1 tiêu chuẩn chính đã có thể xác định VP nặng cần phải điều trị ở đơn vị điều trị tích cực.
XII. Các tiêu chuẩn phải vào điều trị nội trú:
1.Lâm sàng:
-Tuổi > 70
-Có bệnh mạn tính kèm theo (suy tim, suy thận, ĐTĐ, suy giảm miễn dịch, COPD)
-Thân nhiệt < 35 độ C hoặc sốt > 40 độ
-Thở nhanh > 25lần/ph
-mạch nhanh > 140ck/p
-Có rổi loạn ý thức
-Có các biến chứng kèm theo: suy hô hấp, áp xe phổi, tràn mủ màng phổi...
-Tình trạng kinh tế
2. TC xét nghiệm
-Hematocrit < 30%
-Hoặc Hemoglobin < 90g/dl
-Cr > 1,2mg% (106micromol/L hoặc Ur > 20mg% (7,1mmol/L)
-Có H/ ảnh tổn thương rộng trên XQ.
XIII. Điều trị:
1. Nguyên tắc:
-Điều trị sớm theo nguyên nhân (kháng sinh đồ), đủ liều, đủ thời gian (7-10 ngày)
-Kết hợp KS khác nhau nếu cần
-Điều trị các biến chứng nếu có.
-Điều trị các bệnh lý kèm theo nếu có
-săn sóc bn
2.Điều trị cụ thể
a/ĐT triệu chứng
-Hạ sốt
-Giảm đau nếu có
-Chống khó thở nếu có
+Thở oxy
+Hô hấp nhân tạo ko hay có xâm nhập
b/Điều trị theo nguyên nhân
-Chon KS: Tốt nhất dựa kết quả kháng sinh đồ. Trường hợp viêm phổi ko nặng có thể sử dụng KS đường uống (nhóm Macrolid thế hệ mới, nhóm cephalosporin thế hệ 2,3, nhóm ức chế betalâctmase (amoxiclin + acid clavulanic – Augmentin) ko có kết quả phải chuyển KS dạng tiêm.
Thường chọn nhóm Cephalosporin có phổ rộng, có thể dùng đơn độc hay kết hợp (nhóm macrolide hoặc aminosid, nhóm quynolon (tavanic) khi có ÀFB (-)
-Thời gian cho KS: Tuỳ thuộc tác nhân gây bệnh trung bình 7-10 ngày. Nếu có biến chứng mù màng phổi hoặc áp xe hoá phải cho kháng sinh 4-6 tuần hoặc hơn.
c/Một số phác đồ
*VP nhẹ: Respiratory flioroquinnolone (tavanic) hoặc beta lactam + Macrolide
*VP nặng: Betalactam +Aminoglycozide hoặc Respiratory fluoroquinnolone
*VP nghi có P.aeruginosa: Btalactam(piperacillin/Tazobactam, imipenem/cilastatin, meropenem, doripenem hoặc cefepime) + aminoglycozid và azithromycin hoặc fluoroquinonon diệt P.aeruginosa (levofloxacin hoặc ciprofloxacin)
*Đối với VP nghi do Staphylococus aureus kháng methicilin: Vancomycin hoặc linezolid
d/Các thuốc khác:
-Costicoit trong trường hợp nặng
-Thuốc làm loãng đờm mucomyst, mucoslvan, cho mucitux nếu có viêm loét đường tiêu hoá. Ko cho các thuốc chống ho có cocain
-Đt bệnh kèm theo nếu có như suy tim, suy thận, tiểu đường….
-Điều trị biến chứng (TKMP, mủ MP….)
-Chế độ ăn giầu Protein và các VTM.
XIV. Tiến triển: Phụ thuộc vào: Tác nhân gây bệnh, cơ địa, PP điều trị thường diến biến tốt dần nếu được điều trị sớm và thích hợp (các Tc giảm dần, hình ảnh tổn thương trên XQ có thể tồn tại trong 1 tháng.
XIII. Biến chứng: Shock nhiếm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, suy hô hấp, viêm màng não mủ, viêm nội tâm mạc, mủ màng phổi, áp xe hoá./.
MỘT SỐ CHÚ THÍCH QUAN TRỌNG CHO BÀI HỌC
Hình ảnh S1Q3 trên điện tâm đồ ở bệnh nhân nhồi máu phổi lớn
Thuyên tắc phổi lớn trên điện tâm đồ. Những thay đổi sau đây, thường thoáng qua, có thể được nhìn thấy trong một thuyên tắc phổi lớn.
Những phát hiện cổ điển: S1 Q3 T3:
+ S nổi bật ở DI.
+ Q nổi bật và T đảo ngược ở DIII.
+ Nhịp nhanh xoang.
+ T đảo ngược từ V1 - V3.
+ Block nhánh phải.
+ Biên độ thấp.
+ Trục lệch phải.