Không lâu sau lần thử nghiệm đầu tiên về danh mục kiểm tra, tôi quyết định làm một việc mà đáng lẽ tôi phải làm trước khi thực hiện cuộc thử nghiệm ấy. Tôi đến thư viện và tìm đọc những bài báo nói về cách lập danh mục trong ngành hàng không. Hầu hết các danh mục kiểm tra trong ngành xây dựng được sử dụng cho các dự án mà thường phải mất vài tháng mới hoàn thành. Nghĩa là người ta có nhiều thời gian để hoàn thành các bước trong danh mục này. Với ngành phẫu thuật thì không. Để cứu sống bệnh nhân, các bác sĩ phải tận dụng từng giây. Các phi công cũng gặp thử thách về thời gian giống như vậy, nhưng bằng cách nào đó họ vẫn áp dụng được danh mục kiểm tra.
Trong số các bài báo tôi đọc được có bài viết của Daniel Boorman từ công ty Boeing ở Seattle, Washington. Tôi liền gọi điện cho ông. Boorman là một cựu phi công, người đã dành trọn hai thập kỷ cho việc phát triển các danh mục kiểm tra và bộ điều khiển trong buồng lái dành cho các loại máy bay từ thế hệ 747-400 trở về sau. Ông chính là một trong những người chỉ đạo kỹ thuật trong thiết kế buồng điều khiển cho chiếc máy bay Dreamliner 787, bao gồm bộ điều khiển dành cho phi công, màn hình điều khiển và hệ thống các danh mục kiểm tra. Ông là một trong số ít người nắm giữ cái gọi là “triết lý bay” của Boeing. Khi bạn bước lên chiếc máy bay Boeing, có một nguyên lý chi phối cách phi hành đoàn điều khiển chiếc máy bay ấy – hành trình bay, những việc họ phải thao tác bằng tay, những việc để cho máy tính tự điều khiển và cách họ xử lý khi xảy ra sự cố. Hiếm ai có kinh nghiệm vận dụng lý thuyết này vào thực tế hơn Dan Boorman. Bởi ông là hậu duệ của lớp phi công phát hiện ra danh mục kiểm tra để áp dụng cho chiếc máy bay ném bom B-17 cách đây ba phần tư thế kỷ. Trong nhiều năm, ông đã nghiên cứu hàng ngàn vụ rơi máy bay và những vụ tai nạn suýt làm rơi máy bay, đặc biệt ông đã thực hiện các nghiên cứu khoa học để tìm cách ngăn chặn các lỗi do con người gây ra.
Tôi sắp có một chuyến đi đến Seattle và Boorman đã đồng ý tiếp tôi. Trụ sở Boeing nhìn cũng bình thường. Đó là một khu gồm nhiều căn nhà thấp, hình chữ nhật, trông giống như những tòa nhà công sở và sẽ rất thích hợp nếu nằm trong khuôn viên một trường đại học công thiếu vốn đầu tư, ngoại trừ đường băng và nhà chứa máy bay ở phía sau. Boorman ra cổng đón tôi. Ông 51 tuổi, mặc quần tây và áo sơ mi không cài nút cổ - trông ông giống một giáo sư kỹ thuật hơn là nhân viên tận tụy của một công ty. Ông dẫn tôi đi dọc lối đi bằng bê tông đến Căn nhà 3-800 trông khá đơn sơ. Vào trong, tôi thấy một cái hộp trưng bày bụi bặm đựng mấy bức ảnh đã nhuốm vàng chụp những viên phi công trong bộ trang phục bay màu bạc. Có vẻ như từ lâu lắm rồi, cái hộp ấy chưa được đụng đến. Bộ phận kiểm tra máy bay là khu vực được chiếu đèn huỳnh quang với nhiều buồng sơn màu nâu xám. Phòng họp, nơi chúng tôi ngồi, đặt giữa các buồng ấy và không có cửa sổ. Các chồng sổ tay hướng dẫn về danh mục kiểm tra của các hãng hàng không US Airways, Delta, United và một số hãng khác chất thành từng đống sát tường.
Boorman lấy cho tôi xem một cuốn được đóng gáy lò xo, dày khoảng 200 trang, với rất nhiều nhãn màu vàng. Ở thời kỳ đầu, danh mục kiểm tra trong ngành hàng không chỉ là một cái thẻ kiểm tra đơn giản sử dụng trong quá trình máy bay chạy trên đường băng, lúc cất cánh hay hạ cánh. Tôi tự hỏi làm thế nào có thể áp dụng một danh mục kiểm tra dày như cuốn sách này. Tuy nhiên, khi cùng với Boorman xem cuốn sách, tôi phát hiện ra trong đó không chỉ là một, mà rất nhiều danh mục kiểm tra. Các danh mục đều hết sức ngắn gọn, thường chỉ có vài dòng viết bằng chữ to, dễ đọc, in trên một mặt giấy. Mỗi danh mục tương ứng với một tình huống. Tất cả được tập hợp lại thành một cuốn sách bao gồm rất nhiều tình huống có thể xảy ra trong lúc bay.
Những trang đầu tiên là danh mục kiểm tra “thông thường”, tức là liệt kê những công việc phi công phải làm mỗi khi điều khiển máy bay, cụ thể là những công việc kiểm tra trước khi khởi động máy, trước khi điều khiển máy bay rời khỏi cửa đón khách, trước khi chạy trên đường băng… Những việc này được gói gọn trong ba trang giấy. Phần còn lại của cuốn sách là những danh mục kiểm tra “đặc biệt” dùng trong những tình huống khẩn cấp mà một phi công có thể gặp phải: khói bốc lên trong buồng lái, các loại đèn cảnh báo khác nhau bật sáng, máy vô tuyến hay thiết bị giúp ổn định máy bay trên không ngưng hoạt động, động cơ trục trặc… Đó chỉ mới là vài ví dụ. Người ta còn đưa ra những tình huống mà hầu hết phi công không bao giờ gặp phải trong khi bay. Nhưng danh mục kiểm tra vẫn phải đề cập phòng khi họ cần đến.
Boorman chỉ cho tôi xem một danh mục kiểm tra được dùng trong trường hợp đèn cảnh báo của CÁNH CỬA KHOANG HÀNH LÝ bật sáng khi máy bay đang bay. Cánh cửa khoang hành lý không đóng và không đủ chắc chắn là một sự cố đặc biệt nguy hiểm. Đó chính là nguyên nhân vụ tai nạn xảy ra vào năm 1989 làm rơi chiếc máy Boeing 747 của hãng hàng không United Airlines chở 337 hành khách từ Honolulu đến Auckland, New Zealand. Một sự cố chập điện đã làm cho cánh cửa khoang chứa hàng bị bật chốt trong hành trình bay. Máy bay đang ở độ cao 6.000 mét, áp suất trong khoang máy bay phải được giữ ổn định nhằm duy trì lượng oxy cho hành khách. Chỉ cần cánh cửa hé mở đủ để không khí lọt ra ngoài, sự chênh lệch áp suất giữa bên trong và bên ngoài máy bay sẽ gây nổ, giống như khi bạn mở lon nước ga bị lắc vậy. Vụ nổ trên chuyến bay từ Honolulu gần như ngay lập tức thổi tung cánh cửa khoang chứa hàng, mang theo vài cửa sổ ở khoang trên cùng với năm dãy ghế hạng thương gia. Chín hành khách đã mất tích trên biển. Các hành khách ngồi gần đó được giữ lại nhờ vào dây đai an toàn. Một tiếp viên hàng không đang đứng ở lối đi suýt nữa cũng bị hút theo, nhưng một hành khách nhanh tay đã chộp được cổ chân cô ta và giữ cô ấy lại, chỉ cách cái lỗ bị toác ra vài centimet.
Phi hành đoàn đã không kịp ngăn chặn thảm họa – họ chỉ có không đến 1,5 giây kể từ khi cánh cửa bị hỏng chốt đến khi mọi thứ bị thổi tung và cuốn theo chín mạng sống. Hãng Boeing sau đó đã thiết kế lại hệ thống điện của cánh cửa khoang hàng hóa, và để đảm bảo an toàn, họ cho lắp thêm một vài chốt phụ nữa. Trong trường hợp một cái chốt nào đó bị hỏng hoặc bị bật ra, ngay lập tức đèn cảnh báo CÁNH CỬA KHOANG HÀNH LÝ sẽ bật sáng và phi hành đoàn sẽ có nhiều thời gian hơn để xử lý sự cố. “Có nhiều thời gian hơn” đồng nghĩa với việc họ có nhiều cơ hội hơn để ngăn chặn vụ nổ. Lúc đó, họ sẽ áp dụng danh mục kiểm tra.
Boorman giải thích khi một chốt cửa bị bật ra, phi hành đoàn không nên sửa qua loa hay nghĩ rằng những cái chốt khác sẽ đủ sức giữ cánh cửa. Điều quan trọng là phải cân bằng áp suất không khí bên trong và bên ngoài máy bay. Áp suất trong khoang máy bay càng giảm thì khả năng bị nổ càng ít hơn.
Cách dễ dàng nhất để hạ áp suất bên trong máy bay là ấn vào nút khẩn cấp cho phép mở lỗ thông khí vào khoang máy bay, đồng thời điều áp trong khoảng 30 giây. Tuy nhiên, cách này không an toàn lắm, bởi áp suất đột ngột giảm có thể khiến hành khách khó chịu, đặc biệt là tai sẽ rất đau. Bị ảnh hưởng nhiều nhất là trẻ em, vì tai chúng chưa phát triển đủ để tự điều chỉnh khi có sự thay đổi áp suất không khí. Bên cạnh đó, hạ áp suất không khí trong máy bay ở độ cao 6.000 mét hay 9.000 mét chẳng khác nào thả hành khách trên đỉnh núi Everest - không khí quá loãng không thể cung cấp đủ oxy cho cơ thể và não.
Sự cố trong chuyến bay của hãng hàng không United Airline đã để lại một bài học sinh động về điều sẽ xảy ra khi cánh cửa khoang hành lý bị thổi tung làm giảm áp suất bên trong máy bay. Sự giảm áp đột ngột làm cho mọi vật có xu hướng bị kéo ra ngoài máy bay, nhưng sau đó thiếu oxy trở thành mối nguy hiểm hàng đầu đối với hành khách và phi hành đoàn. Bị hút vào khoảng không không còn là vấn đề nghiêm trọng nữa. Mọi người có thể an toàn bằng cách giữ khoảng cách với lỗ hổng từ 3 đến 4 mét. Tuy nhiên, nhiệt độ giảm đột ngột xuống gần đến nhiệt độ đóng băng và mức khí oxy thấp làm đội bay lo sợ cuống cuồng. Thiết bị cảm biến tự động thả mặt nạ dưỡng khí xuống, nhưng lượng khí oxy trên máy bay cũng chỉ đủ trong mười phút, chưa kể nguồn cung cấp dưỡng khí có thể không hoạt động. Mà đó chính là điều đã xảy ra trên chuyến bay ấy.
Máy ghi âm trong buồng lái đã ghi lại cuộc đối thoại ngay sau lúc cánh cửa khoang hàng hóa bị thổi tung:
CƠ TRƯỞNG: Chuyện gì vậy?
CƠ PHÓ: Không biết nữa.
Các phi công liền báo cho trạm kiểm soát không lưu rằng có sự cố xảy ra với máy bay của họ. Hai giây sau, áp suất không khí và khí oxy trong buồng lái của họ giảm xuống.
CƠ PHÓ: Dave, mang mặt nạ vào. CƠ TRƯỞNG: Vâng.
CƠ PHÓ: Trung Tâm Continental One Heavy Honolulu, có phải các anh muốn chúng tôi quay lại?
ĐÀI VÔ TUYẾN: Continental One Heavy xác nhận.
CƠ PHÓ: Quay lại ngay.
CƠ TRƯỞNG: Không có khí oxy.
KỸ SƯ ĐỘI BAY: Các anh muốn tôi làm gì đây? MỘT GIỌNG NÓI KHÔNG XÁC ĐỊNH RÕ:
CƠ PHÓ: Anh ổn chứ? CƠ TRƯỞNG: Vâng.
CƠ PHÓ: Mặt nạ của anh có oxy không? Chúng tôi không nhận được oxy.
KỸ SƯ ĐỘI BAY: Tôi cũng thế.
Cuộc điều tra sau này đã phát hiện ra rằng vụ nổ đã giật phăng đường ống cung cấp khí oxy. Đúng là chỉ nhờ vào sự may mắn mà phi hành đoàn có thể điều khiển chiếc máy bay hạ độ cao xuống mức có đủ khí oxy. Các phi công sau đó quay lại sân bay Honolulu. Tất cả phi hành đoàn 18 người cùng với 328 hành khách đang khiếp sợ đã được cứu sống.
Nhưng bài học dành cho các phi công thì phức tạp hơn nhiều. Nếu bạn đang lái một chiếc máy bay phản lực ở độ cao 9.000 mét và đèn CÁNH CỬA KHOANG HÀNH LÝ bật sáng, thì việc giảm sự chênh lệch áp suất không khí giữa bên trong và bên ngoài máy bay để ngăn cánh cửa bị thổi tung là một ý kiến hay, nhưng không phải bạn thực hiện điều đó bằng cách nhấn nút hạ áp khẩn cấp và làm cho mọi người thiếu khí oxy để thở. Thay vào đó, Boorman nói rằng, tốt nhất là bạn nhanh chóng điều khiển máy bay hạ độ cao xuống khoảng 2.500 mét hoặc càng gần mức đó càng tốt (bằng với độ cao của thị trấn Aspen, tiểu bang Colorado, Mỹ). Lúc đó, bạn có thể an toàn nhả áp suất bên trong máy bay – mức khí oxy ở độ cao này đủ để mọi người có thể tự thở bình thường. Bằng cách này, nguy hiểm mà hãng hàng không United Airlines đã gặp phải – cánh cửa bị thổi tung – sẽ được ngăn chặn.
Danh mục kiểm tra khi sự cố xảy ra với CÁNH CỬA KHOANG HÀNH LÝ đã giải thích rõ từng bước như thế. Và Boorman nhấn mạnh rằng danh mục đó đã được thiết kế cẩn thận để phi hành đoàn sử dụng trong trường hợp khẩn cấp. Tất cả các danh mục kiểm tra của hãng Boeing – mỗi năm công ty phát hành hơn 1.000 cuốn, cả in mới lẫn chỉnh sửa – được sắp xếp một cách khoa học. Qua nhiều năm, các chuyên gia trong nhóm phụ trách thiết kế danh mục kiểm tra của Boorman đã rút ra một số kinh nghiệm nhằm làm cho các danh mục trở nên hiệu quả hơn.
Boorman giải thích, bên cạnh những danh mục kiểm tra phù hợp cũng có những danh mục không phù hợp, tức là những danh mục mơ hồ và thiếu chính xác do quá dài, khó sử dụng và phi thực tế, là tác phẩm của những người quen ngồi bàn giấy vốn không biết nhiều về những tình huống mà danh mục kiểm tra cần áp dụng. Họ hạn chế tính chủ động và sáng tạo của những người trực tiếp sử dụng danh mục kiểm tra khi cố giải thích từng chi tiết nhỏ.
Trái lại, những danh mục phù hợp luôn rõ ràng và chính xác. Chúng tỏ ra hiệu quả, đi thẳng vào vấn đề và dễ sử dụng, ngay cả trong những tình huống khó khăn nhất. Người ta không cố giải thích mọi chi tiết, mà chỉ nhắc nhở các bước quan trọng và cần thiết nhất – các bước mà ngay cả những chuyên gia nhiều kinh nghiệm cũng có thể bỏ sót. Và trên hết, một danh mục kiểm tra phù hợp phải có tính thực tế.
Boorman lưu ý rằng danh mục kiểm tra cũng có những điểm hạn chế: Chúng có thể giúp các chuyên gia nhớ cách xử lý một quy trình phức tạp hay thiết lập cấu hình một cái máy. Chúng làm cho việc xử lý trở nên rõ ràng hơn và giúp mọi người làm việc nhóm tốt hơn. Tuy nhiên, chúng lại không thể bắt mọi người phải thực hiện theo.
Chẳng hạn, tôi có thể hình dung ra rằng khi đèn cảnh báo CÁNH CỬA KHOANG HÀNH LÝ bật sáng, phản ứng đầu tiên của viên phi công có thể không phải là chộp lấy cuốn danh mục kiểm tra. Suy cho cùng, rất nhiều lần đèn cảnh báo lóe lên, nhưng chỉ là báo động giả. Chuyến bay chắc chắn vẫn sẽ diễn ra suôn sẻ. Không một tiếng ồn. Không có vụ nổ. Không có tiếng động lạ phát ra. Chỉ có một bóng đèn sáng làm người ta khó chịu thôi. Trước đó, đội kỹ thuật mặt đất đã kiểm tra các cánh cửa và không thấy có vấn đề gì. Ngoài ra, chỉ có 1/500.000 số chuyến bay gặp một tai nạn nào đó. Vì thế, người ta thường sẽ kiểm tra hệ thống điện trước khi quyết định điều gì đã xảy ra.
Tuy nhiên, các phi công sẽ không làm như thế, mà sẽ sử dụng danh mục kiểm tra, vì hai lý do. Đầu tiên, họ được huấn luyện phải làm thế. Từ những ngày đầu ở trường hàng không, họ biết rằng trí nhớ và phán đoán là không đáng tin cậy; và rằng mạng sống của nhiều người phụ thuộc vào quyết định của họ. Thứ hai, danh mục kiểm tra đã chứng tỏ giá trị của nó. Các phi công được dạy rằng phải tin vào quy trình xử lý hơn là tin vào bản năng của họ, tuy nhiên, điều này không có nghĩa là họ sẽ luôn làm theo danh mục một cách mù quáng. Bởi vì không danh mục kiểm tra nào là tuyệt đối hoàn hảo. Cũng có những danh mục không rõ ràng và bị sai, nhưng chúng vẫn được các phi công tin cậy. Khi đối mặt với thảm họa, họ luôn sẵn sàng sử dụng các danh mục kiểm tra.
Ví dụ, đoạn ghi âm trong buồng lái trên chuyến bay của hãng hàng không United Airlines từ Honolulu cho thấy các phi công đã tuân thủ tuyệt đối quy trình khi xử lý sự cố. Thật đáng kinh ngạc! Tình huống rất đáng sợ. Các mảnh vỡ bay tung. Tiếng ồn khủng khiếp. Có lẽ tim họ cũng đang đập loạn xạ. Nhưng họ có rất nhiều vấn đề cần tập trung. Ngoài vấn đề trước mắt là không có oxy để thở, những bộ phận rời ra từ thân máy bay đã lọt vào động cơ số 3 trên cánh phải và làm hư động cơ. Nghiêm trọng hơn, các mảnh vỡ còn lọt vào làm cháy cả động cơ số 4. Mép ngoài của cánh máy bay
bị hỏng. Phi hành đoàn vẫn không biết thực sự chuyện gì đang xảy ra. Họ tưởng có một quả bom vừa phát nổ. Họ không biết mức độ thiệt hại, cũng không biết liệu còn vụ nổ nào nữa không. Tuy nhiên, họ phải ngưng ngay các động cơ hỏng, thông báo cho trạm kiểm soát không lưu về tình hình khẩn cấp, đưa máy bay xuống độ cao an toàn, quyết định máy bay có thể bay thêm được bao xa, phân loại các đèn trên bảng điều khiển thiết bị, đèn nào có thể bỏ qua, đèn nào không, và quyết định nên hạ cánh xuống biển hay quay lại sân bay Honolulu. Đây là một bài kiểm tra tuyệt vời: Khi đối mặt với một tình huống nguy cấp, đội bay sẽ xử lý theo bản năng hay theo quy trình định sẵn.
Họ đã làm gì? Họ đã chộp lấy cuốn danh mục kiểm tra.
CƠ TRƯỞNG: Anh muốn tôi xem danh mục kiểm tra hả?
KỸ SƯ ĐỘI BAY: Tôi đã lấy ra đây rồi. Anh xem ngay nhé.
CƠ TRƯỞNG: Vâng.
Có rất nhiều việc phải làm và họ đã thực hiện tốt các bước theo trình tự ưu tiên - giảm độ cao, ngưng hai động cơ bị hỏng một cách an toàn, kiểm tra khả năng máy bay có thể đáp dù cánh bị hỏng, xả bớt nhiên liệu nhằm giảm tải trọng của máy bay, và quay lại Honolulu một cách thành công.
Đối với các phi công, danh mục kiểm tra đã chứng tỏ độ tin cậy cao, và điều đó có được là nhờ những người như Boorman – những người đã cố gắng lập ra các danh mục kiểm tra phù hợp.
Rõ ràng là còn rất nhiều việc phải làm cho danh mục kiểm tra trong ngành phẫu thuật của chúng tôi.
Theo Boorman, khi lập một danh mục kiểm tra, bạn cần làm rõ một vài điểm then chốt, chẳng hạn như xác định thời điểm cần sử dụng danh mục kiểm tra (trừ phi đó là thời điểm đương nhiên, như khi đèn cảnh báo phát sáng hay động cơ trục trặc); và bạn muốn một danh mục theo kiểu THỰC HIỆN – XÁC NHẬN hay ĐỌC – THỰC HIỆN. Ông nói, với danh mục kiểm tra THỰC HIỆN – XÁC NHẬN, các thành viên trong nhóm sẽ làm theo kinh nghiệm và trí nhớ, thường là độc lập với nhau. Nhưng sau đó, cả nhóm ngưng lại để kiểm tra theo danh mục và xác nhận rằng mọi việc đã được thực hiện đúng theo yêu cầu. Trái lại, với danh mục kiểm tra ĐỌC – THỰC HIỆN, mọi người sẽ tiến hành công việc ngay khi họ đánh dấu chúng. Như vậy khi xây dựng một danh mục mới, bạn phải cân nhắc để chọn kiểu danh mục kiểm tra nào phù hợp với tình huống mà bạn đang xem xét.
Danh mục không nên quá dài, chỉ nên có từ năm đến chín mục - đây là khoảng giới hạn của trí nhớ con người. Nhưng Boorman không cho rằng phải quá chú trọng đến vấn đề này.
- Bạn phải dựa vào từng hoàn cảnh cụ thể để lập danh mục kiểm tra, - ông nói. - Đôi khi bạn chỉ có 20 giây, nhưng ở vài trường hợp khác, bạn có thể có vài phút.
Nhưng sau khoảng 60 đến 90 giây, mọi người sẽ bắt đầu xao nhãng thực hiện danh mục kiểm tra và bắt đầu “đi tắt”. Một số bước bị bỏ qua. Vì thế, bạn cần giữ cho danh mục thật ngắn gọn, chỉ tập trung vào “những vấn đề chết người”, như cách ông gọi, tức là những bước nguy hiểm nếu bị bỏ qua, và trong thực tế thỉnh thoảng vẫn bị bỏ qua.
Từ ngữ nên đơn giản, chính xác và phải sử dụng ngôn ngữ chuyên ngành quen thuộc. Ngay cả cách bài trí danh mục cũng quan trọng - lý tưởng nhất là vừa vặn trong một trang giấy. Phải rõ ràng, không nên lạm dụng màu sắc. Nên sử dụng cả chữ in hoa lẫn chữ thường cho dễ đọc. (Ông còn cẩn thận tới mức khuyên tôi sử dụng kiểu chữ không chân, như Helvetica chẳng hạn).
Chúng tôi cũng đã tính đến tất cả những vấn đề này khi soạn thảo danh mục kiểm tra phẫu thuật, dù không chi tiết đến mức ấy. Quả là danh mục kiểm tra cần được sắp xếp trật tự, các mục cần rõ ràng, dễ hiểu. Tôi nghĩ chúng tôi dễ dàng làm được điều đó. Nhưng còn một vấn đề mà Boorman tỏ ra rất cương quyết. Đó là dù chúng ta có cẩn thận đến đâu, dù chúng ta suy tính bao nhiêu, thì chúng ta vẫn phải thử nghiệm danh mục ấy trên thực tế, mà điều này thì chắc chắn là khó khăn và phức tạp hơn nhiều. Ông nói, những bản thảo đầu tiên thường thất bại và chúng ta cần rút kinh nghiệm từ những thất bại đó, điều chỉnh rồi thử lại lần nữa, cứ thế cho đến khi danh mục đem lại kết quả nhất quán.
Tôi nói, điều này không dễ thực hiện trong ngành phẫu thuật. Ông bảo trong ngành hàng không cũng thế. Bạn không thể mở chốt cánh cửa khoang hành lý trong lúc bay rồi xem thử phi hành đoàn sẽ xử lý tình huống như thế nào. Nhưng đó là lý do người ta tạo ra những mô hình bay thử nghiệm. Boorman đề nghị đưa tôi đi xem.
Tôi đồng ý ngay lập tức. Thế thì còn gì tuyệt bằng. Nhưng tôi cố không để lộ vẻ vui mừng.
Chúng tôi bước sang căn nhà kế bên. Đi qua một cánh cửa bằng kim loại trông cũng bình thường, tôi chợt thấy một vật kỳ lạ trông như một cái túi khổng lồ được nâng bởi ba cái chân trụ thủy lực đồ sộ. Hình như chúng tôi đang đứng trên bục của cái gì đó, vì vật kỳ lạ đang ở ngang tầm mắt chúng tôi, còn mấy cái chân trụ thì “mọc” lên từ sàn nhà bên dưới. Boorman dẫn tôi đi vào bên trong. Đó là buồng lái chiếc Boeing 777-200ER. Ông cho phép tôi ngồi vào chiếc ghế của cơ trưởng ở bên tay trái, còn ông ngồi vào chiếc ghế bên tay phải. Ông hướng dẫn tôi cách thắt đai. Kính chắn gió là ba màn hình đen thui, cho đến khi một trợ lý bật màn hình lên.
- Bây giờ anh muốn đến sân bay nào? - Boorman hỏi. - Chúng tôi có dữ liệu của hầu hết các sân bay trên thế giới.
Tôi chọn sân bay Seattle-Tacoma, nơi tôi vừa đáp xuống ngày hôm qua, và đột nhiên đường băng xuất hiện trên các màn hình. Thú vị thật. Chúng tôi đang đỗ ở một cổng đón khách. Những chiếc xe chở hành lý chạy tới chạy lui trước mặt chúng tôi. Tôi còn thấy nhiều chiếc máy bay khác đang chạy vào và ra ở các cổng đón khách.
Boorman cùng tôi tiến hành kiểm tra các bước trong danh mục. Trên tường, phía bên tay trái của tôi có một cái khe đựng cuốn danh mục kiểm tra mà tôi có thể chộp lấy bất kỳ lúc nào. Nhưng đó chỉ là bản dự phòng. Các phi công thường sử dụng một danh mục kiểm tra điện tử xuất hiện ở trên bảng điều khiển trung tâm. Ông thao tác cho tôi xem làm thế nào vừa đọc màn hình, vừa thực hiện các bước hướng dẫn.
- Oxy. - Boorman vừa nói vừa chỉ tay lên màn hình cho tôi xem chỗ xác nhận hệ thống cấp khí oxy.
- Đã kiểm tra. 100%. - Tôi có nhiệm vụ phải trả lời lại.
- Các thông số. - Ông tiếp tục rồi chỉ cho tôi xem vị trí thể hiện hướng bay và độ cao.
Trong lượt kiểm tra đầu tiên trong buồng lái, chúng tôi chỉ có bốn vấn đề cần rà soát trước khi bay. Trước khi khởi động máy, chúng tôi có thêm sáu vấn đề, cộng thêm một cuộc thảo luận nhanh xác nhận chúng tôi đã hoàn tất “những hướng dẫn chạy trên đường băng và cất cánh” – đó là cuộc thảo luận giữa phi công và phụ lái về kế hoạch chạy trên đường băng và cất cánh, cùng những mối quan tâm khác. Boorman cùng tôi đi qua bước này.
Theo tôi đoán thì kế hoạch của ông là cất cánh “bình thường” trên Đường băng 16L, “bay theo lộ trình thông thường” về hướng Tây Nam và lên cao 6.000 mét. Tôi nghĩ thế. Boorman còn đề cập đến việc cài đặt máy vô tuyến. Rồi ông nói thêm vài điều nữa, như nếu có một động cơ trục trặc trong
lúc cất cánh, chúng ta sẽ tắt máy nếu máy bay vẫn còn ở trên mặt đất, tiếp tục lên cao nếu còn một động cơ hoạt động, hoặc tìm một nơi an toàn gần đó để đáp xuống nếu không còn động cơ nào hoạt động. Tôi gật đầu ra vẻ hiểu biết.
- Anh còn hỏi gì không? - Ông lại hỏi.
- Không.
Boorman bắt đầu khởi động máy. Mặc dù không có động cơ nào hết, bạn vẫn có thể nghe tiếng chúng đang tăng tốc độ và chúng tôi phải nói thật lớn mới nghe được tiếng nhau. Trước khi chạy ra đường băng, chúng tôi ngưng lại một chút để kiểm tra thêm năm vấn đề nữa: thiết bị chống đóng băng đã cài đặt, hệ thống phanh tự động đã cài đặt, hoàn tất việc kiểm tra máy bay, các thiết bị mặt đất đã được dọn dẹp, và không có đèn cảnh báo nào bật sáng.
Cả ba lần thực hiện danh mục kiểm tra không tốn nhiều thời gian lắm – chỉ chừng 30 giây mỗi lần – cộng với một phút thảo luận. Boorman nói không phải ngẫu nhiên mà người ta có thể thực hiện những cuộc kiểm tra nhanh gọn như vậy. Họ đã mất nhiều giờ đồng hồ quan sát các phi công thực hiện những đợt thử nghiệm ban đầu trên những chiếc máy bay mô hình, rồi lược bớt các chi tiết và chỉ giữ lại những gì cần thiết nhất.
Chúng tôi đã sẵn sàng và Boorman cho phép tôi điều khiển máy bay ra khỏi cửa đón khách. Tin hay không tùy bạn, nhưng trên chuyến bay này, tôi là phi công. Boorman hướng dẫn tôi cách nhấn bàn đạp thắng bằng cả hai chân. Tôi có cảm giác hơi xóc khi chiếc máy bay tiến dần về phía trước. Tôi điều khiển bánh trước của máy bay bằng một bánh lái nằm phía bên trái. Đó là một tay lái bằng kim loại có thể xoay tròn. Nếu tôi quay về phía trước thì máy bay rẽ phải, quay về phía sau thì sẽ rẽ trái. Tôi có thể điều chỉnh tốc độ bằng ba cái tay đòn ở bảng điều khiển trung tâm. Ban đầu, chiếc máy bay cứ lắc lư như một gã say rượu, nhưng khi ra đến đường băng thì tôi đã biết cách điều khiển nó. Tôi giảm ga hết mức, dùng cả hai chân để khóa phanh và đợi đến lượt chúng tôi cất cánh. Boorman nhắc đến phần kiểm tra “Trước khi cất cánh”.
- Cánh máy bay. - Ông nói.
- Đã cài đặt xong. - Tôi trả lời.
Nghe có vẻ buồn cười. Chúng tôi nhận thông báo từ tháp điều khiển là chúng tôi đã được phép cất cánh. Tôi mở khóa phanh. Boorman chỉ cho tôi phải đẩy tay đòn điều khiển tốc độ đến bao xa. Chúng tôi bắt đầu tăng tốc trên đường băng, ban đầu chầm chậm, sau đó thì lao vút đi. Tôi nhấn bàn đạp bánh lái cả trái và phải, cố giữ cho máy bay ở giữa đường băng. Sau đó, theo hiệu lệnh của Boorman, tôi kéo lùi vô lăng lại và máy bay cất cánh. Tôi không hiểu làm thế nào mà chiếc máy bay mô hình có thể làm được điều đó, nhưng tôi có cảm giác giống như chúng tôi đang ở trên không vậy.
Chúng tôi bay vào những đám mây. Tôi có thể thấy thành phố đang khuất dần phía dưới. Máy bay từ từ lên cao 6.000 mét. Đèn cảnh báo CỬA KHOANG HÀNH LÝ bật sáng. Tôi quên mất đây là vấn đề chính của chuyến bay thực hành này. Vài dòng đầu tiên của danh mục kiểm tra xuất hiện trên màn hình, nhưng tôi chộp ngay lấy tờ giấy số một, trên đó tôi có thể thấy được toàn bộ danh mục.
Tôi thấy đó là danh mục kiểm tra ĐỌC – THỰC HIỆN – hãy đọc và thực hiện, vỏn vẹn chỉ có bảy dòng. Trang này giải thích rằng cánh cửa khoang hành lý chưa đóng và không an toàn, rằng mục tiêu của chúng ta là phải hạn chế nguy cơ cánh cửa bị bật ra.
Đây chỉ là một mô hình. Tôi hiểu rõ điều đó. Thế nhưng tôi vẫn hồi hộp. Danh mục kiểm tra yêu cầu giảm một phần áp suất trong máy bay. Thật ra, danh mục ghi là “bộ chọn độ cao hạ cánh” – Boorman chỉ cho tôi xem, đó là bộ điều khiển áp suất không khí trong buồng lái ở phía trên đầu chúng tôi – “BẬT LÊN và chọn độ cao 3.000”. Tôi làm theo hướng dẫn.
Tiếp theo, danh mục kiểm tra yêu cầu hạ xuống độ cao 3.000 mét hoặc mức an toàn thấp nhất có thể. Tôi đẩy vô lăng tới trước để hạ độ cao. Boorman chỉ vào thiết bị đo. Sau vài phút, chúng tôi đã ở mức 3.000 mét. Bây giờ, theo danh mục kiểm tra, tôi sẽ phải bật các công tắc thoát khí và để mở trong vòng 30 giây nhằm cân bằng áp suất giữa bên ngoài và bên trong máy bay. Tôi làm theo. Và thế là xong. Máy bay không bị nổ. Chúng tôi đã được an toàn. Tôi muốn đập tay chúc mừng với Boorman. Tôi muốn nói rằng lái máy bay thật dễ.
Tuy nhiên, có nhiều bước không được đề cập đến trong danh mục kiểm tra, chẳng hạn sử dụng thiết bị vô tuyến để thông báo với trạm kiểm soát không lưu về sự cố khẩn cấp, thông báo vắn tắt tình hình cho đoàn tiếp viên, xác định sân bay gần nhất có thể đáp xuống và yêu cầu kiểm tra cánh cửa khoang hành lý. Tôi không thực hiện bước nào trong số đó. Nhưng Boorman đã làm. Ông giải thích rằng việc bỏ sót là có chủ ý. Mặc dù đây là những bước quan trọng, nhưng kinh nghiệm cho thấy các phi công chuyên nghiệp hẳn không bao giờ bỏ sót các bước này. Vì thế, chúng không cần được đưa vào danh mục kiểm tra – và trên thực tế, ông nói, những bước này cũng không nên có.
Người ta thường hiểu sai về công dụng của danh mục kiểm tra. Chúng không phải là những hướng dẫn chi tiết, cho dù là để xây một tòa nhà cao tầng hay đưa một chiếc máy bay thoát khỏi nguy hiểm, mà là những công cụ đơn giản, ngắn gọn nhằm nhắc nhở các chuyên gia thực hiện những bước quan trọng. Và như thế, những danh mục hiệu quả đang giúp cứu hàng ngàn mạng sống con người.
Thêm một câu chuyện nữa về danh mục kiểm tra trong ngành hàng không. Cũng mới đây thôi. Tai nạn xảy ra vào ngày 17 tháng 1 năm 2008. Chiếc máy bay số hiệu 38 của hãng hàng không British Airways khởi hành từ Bắc Kinh đã đến gần London sau gần 11 tiếng đồng hồ bay, mang theo 152 người gồm hành khách và phi hành đoàn. Chiếc Boeing 777 hạ độ cao lần cuối cùng để vào sân bay Heathrow. Lúc đó chỉ mới quá trưa. Chỉ có lác đác vài đám mây mỏng. Tầm nhìn hơn 10 km. Gió nhẹ và tiết trời khá ấm áp đối với một ngày tháng Giêng. Chuyến bay hoàn toàn yên ổn, không có chuyện gì xảy ra. Cho đến thời điểm này.
Sau đó, khi đang cách sân bay khoảng 3 km và ở độ cao 200 mét trên một vùng dân cư đông đúc, chiếc máy bay đáng ra phải tăng tốc nhẹ để bay là là và hạ dần độ cao, nhưng đột nhiên các động cơ bị mất điều khiển. Động cơ bên phải giảm công suất xuống mức thấp nhất, rồi đến động cơ bên trái. Lúc ấy, phi công phụ lái đang điều khiển máy bay tiếp đất. Mặc cho ông cố gắng tăng ga bao nhiêu thì các động cơ vẫn cứ ỳ ra. Chiếc máy bay im lìm một cách kỳ lạ, không có một lý do rõ ràng.
Phi công phụ mở rộng cánh máy bay nhằm thực hiện động tác hạ cánh mà không cần sử dụng động cơ và cố giữ như thế để hạ cánh xuống đường băng. Nhưng chiếc máy bay đang mất tốc độ và lao về phía trước rất nhanh. Chiếc máy bay giờ trở thành khối đá nặng 150 tấn rơi trong không trung. Sau này, những người điều tra vụ tai nạn cùng với Cơ quan Điều tra Tai nạn Hàng không (AAIB) quốc gia Anh đã xác định rằng lúc ấy nó đang rơi với tốc độ 7m/giây. Khi còn cách đường băng khoảng 400 mét, chiếc máy bay được xác định đang bay với vận tốc 200 km/giờ.
Hoàn toàn chỉ nhờ vào may mắn nên không có ai thiệt mạng, kể cả người trên máy bay lẫn dưới mặt đất. Suýt nữa là chiếc máy bay đâm xuyên qua những mái nhà gần đó. Một số người đang lái ô tô trên đường vành đai quanh sân bay Heathrow đã chứng kiến cảnh chiếc máy bay lao xuống và họ nghĩ rằng mình sẽ chết. Và tình cờ, một trong những chiếc xe ấy đang chở thủ tướng chính phủ Anh, Gordon Brown, ra máy bay chuẩn bị cho chuyến thăm chính thức đầu tiên đến Trung Quốc.
Trả lời tờ Daily Mirror của London, viên sĩ quan tháp tùng thủ tướng chính phủ cho biết: “Máy bay ở ngay trên đầu chúng tôi, chỉ cách vài mét, gần như lướt qua cái cột đèn khi tiến vào phi trường với tốc độ rất nhanh và tầm bay rất, rất thấp”.
Chiếc máy bay đâm xuống bãi cỏ khi vừa qua khỏi đường vành đai, kèm theo “một tiếng nổ đinh tai”, như một nhân chứng kể lại. Càng trước máy bay vỡ vụn. Càng sau bên phải gãy rời khỏi máy báy, hai bánh trước bên phải văng ra, đập mạnh vào thân sau bên phải của máy bay, đâm thủng khoang hành khách ở hàng ghế 29 và 30. Càng sau bên trái thì đâm xuyên qua cánh máy bay. Xăng chảy tràn ra. Những người chứng kiến thấy có tia lửa, nhưng nhờ một sự kỳ diệu nào đó mà nó lại không bốc cháy. Mặc dù chiếc máy bay bị vỡ tan tành sau cú va đập, nhưng hầu hết hành khách lại bình yên vô sự – chiếc máy bay đã trượt trên mặt đất 1 km và điều đó đã giúp giảm sức va đập. Chỉ khoảng một chục hành khách cần nhập viện, trường hợp nặng nhất chỉ là bị gãy chân.
Chỉ sau một giờ đồng hồ, các nhà điều tra thuộc cơ quan AAIB đã có mặt tại hiện trường. Họ cố gắng ghép nối các chi tiết lại với nhau. Những bản báo cáo ban đầu của họ được công bố một tháng và bốn tháng sau vụ tai nạn chỉ khiến công chúng thất vọng. Họ tháo hộp đen, gỡ các động cơ, xem xét hệ thống nhiên liệu, rồi phân tích kỹ từng cái một. Nhưng họ không tìm thấy một lỗi nào từ động cơ. Dữ liệu cho thấy dòng nhiên liệu dẫn đến các động cơ đã giảm đi vì lý do nào đó, nhưng kết quả giám định đường dây cung cấp nhiên liệu bằng thiết bị nội soi lại không phát hiện ra lỗi hay sự tắc nghẽn nào cả. Các kiểm tra hệ thống van và dây điện vốn kiểm soát dòng nhiên liệu cũng cho thấy chúng hoạt động tốt. Trong thùng nhiên liệu không có mảnh vỡ nào để cho rằng đó có thể là nguyên nhân gây tắc nghẽn nguồn cung cấp.
Người ta lại chuyển sự chú ý sang chính nguồn nhiên liệu sử dụng. Các đợt kiểm tra thấy đó là loại nhiên liệu Jet A-1 bình thường. Nhưng khi nghĩ đến lộ trình của chuyến bay qua vòng Bắc cực, các nhà điều tra thắc mắc: có phải nhiên liệu bị đóng băng trong lúc bay và gây ra vụ tai nạn, sau đó lại tan ra trước khi họ truy tìm nguyên nhân? Nhiệt độ không khí được ghi lại vào ngày giữa mùa đông tại vùng lãnh thổ biên giới giữa Trung Quốc và Mông Cổ là - 29,40C. Khi máy bay băng qua dãy núi Ural và Scandinavia, nhiệt độ được ghi lại đã xuống tới - 40,60C. Nhiệt độ như thế này được xem là bình thường đối với những chuyến bay qua vòng Bắc cực. Mặc dù nhiệt độ đóng băng của nhiên liệu Jet A-1 là - 11,40C, nhưng các mối nguy hầu như đã được giải quyết. Máy bay đi theo lộ trình qua vòng Bắc cực được thiết kế đặc biệt nhằm bảo vệ nhiên liệu khỏi đóng băng, và các phi công luôn kiểm soát nhiệt độ nhiên liệu. Lộ trình bay qua Bắc cực dành cho các máy bay thương mại đã được khai thác từ tháng 2 năm 2001, với hàng ngàn chuyến bay mà chưa hề có tai nạn nào xảy ra. Trong thực tế, trên chuyến bay của British Airways, nhiệt độ nhiên liệu thấp nhất được ghi lại vẫn chưa xuống đến âm, tức là trên mức làm nhiên liệu đóng băng. Hơn nữa, các động cơ tắt máy khi máy bay đang bay trên thành phố London ấm áp, chứ không phải dãy núi Ural.
Tuy nhiên, các nhà điều tra vẫn nghi ngờ rằng chính lộ trình bay là yếu tố gây nên tai nạn. Họ đưa ra một giả thuyết khá phức tạp. Ở điều kiện bình thường, trong nhiên liệu máy bay có một lượng nhỏ hơi ẩm, chưa đến một giọt cho mỗi hai lít. Khi bay qua vùng lạnh giá, hơi ẩm sẽ đóng băng tạo thành những tinh thể đá nhỏ li ti nổi trên mặt nhiên liệu. Người ta chưa từng coi đây là vấn đề quan trọng. Nhưng có thể trong chuyến bay dài qua Bắc cực êm ả – như chuyến bay này – dòng nhiên liệu trở nên chậm đến nỗi các hạt băng nhỏ đó có đủ thời gian để lắng xuống và đã tích tụ ở nơi nào đó trong thùng xăng. Sau đó, lúc máy bay đột ngột tăng tốc, như lần hạ độ cao cuối cùng trước khi tiếp đất, dòng nhiên liệu bị hút mạnh gây nên sự xáo trộn, làm cho những hạt băng đang lắng yên bị tung lên và ùa vào các đường ống dẫn nhiên liệu, gây tắc nghẽn.
Tuy nhiên, các nhà điều tra không có một bằng chứng xác thực nào cả. Điều này cũng gần giống tình huống khi có một người bị chết ngạt trên giường và được giải thích là: vì một lý do nào đó mà toàn bộ khí oxy trong phòng đã chuyển sang phòng khác, khiến cho người ấy bị chết trong lúc ngủ. Có thể lắm, nhưng lời giải thích nghe thật khó tin. Nhưng khi các nhà điều tra thử lại bằng cách phun trực tiếp các tinh thể đá vào trong đường ống dẫn nhiên liệu, kết quả lại đúng như những gì họ đã dự đoán: đường ống bị tắc nghẽn.
Gần tám tháng sau vụ tai nạn, họ chỉ có thể giải thích như vậy về nguyên nhân gây nên sự cố. Mọi người nóng lòng muốn làm điều gì đó để ngăn chặn một tai nạn tương tự. Những lời giải thích ở trên cũng có thể đúng. Để tìm cách khắc phục sự cố này, các nhà điều tra đã thực hiện nhiều thí nghiệm để tìm giải pháp. Khi một động cơ ngưng hoạt động, bản năng của phi công là tăng ga. Nhưng nếu các tinh thể đá đã tích tụ lại bên trong, việc tăng dòng nhiên liệu có thể hút chúng vào các đường ống. Họ đi đến quyết định rằng phi công nên làm điều ngược lại, nghĩa là để động cơ không hoạt động trong giây lát nhằm giúp giảm dòng lưu chuyển của nhiên liệu và có thêm thời gian để quá trình trao đổi nhiệt trong đường ống làm tan chảy các hạt tinh thể đá – chỉ mất vài giây. Và động cơ sẽ hoạt động bình thường trở lại. Đó là những phỏng đoán có khả năng nhất mà các nhà điều tra nghĩ ra.
Vì thế, tháng 9 năm 2008, Cơ quan Hàng không Liên bang đã đưa ra cảnh báo cùng với những thủ tục mới mà các phi công nên thực hiện nhằm kiểm soát tình trạng hơi nước bị đóng băng trong những chuyến bay qua Bắc cực và phục hồi hệ thống điều khiển trong trường hợp sự đóng băng làm hỏng động cơ. Trong vòng 30 ngày, các phi công trên toàn thế giới có nhiệm vụ tìm hiểu về những thủ tục mới này và áp dụng chúng vào những chuyến bay thực tế. Điều đáng chú ý – và đây là lý do tôi kể lại câu chuyện này – là các phi công đã làm theo.
Chúng ta sẽ xem cách họ triển khai danh mục kiểm tra, nhưng trước tiên hãy nhìn lại cách ứng xử trong những ngành nghề chuyên môn khác khi có sự cố nghiêm trọng xảy ra. Chúng ta hiếm khi tìm hiểu cặn kẽ nguyên nhân gây ra các sự cố - trong lĩnh vực y tế, trong ngành luật, trong thế giới tài chính và nhiều lĩnh vực khác. Trong những ngành nghề này, một lỗi nhỏ cũng có thể ảnh hưởng đến hàng ngàn người, nhưng vào mỗi thời điểm, chúng chỉ mới ảnh hưởng đến một vài người, chính vì thế chúng ta thường không cố gắng tìm ra lời giải thích.
Nhưng công bằng mà nói, thỉnh thoảng người ta cũng tiến hành điều tra nguyên nhân của sự cố. Sau đó thì sao? Những kết quả ấy có thể xuất hiện trong một khóa học hay một hội thảo, đưa vào tạp chí chuyên ngành hay một cuốn sách như ví dụ tình huống. Vậy nên lý tưởng nhất là chúng ta sẽ phát hành một bộ tài liệu dày, nặng trịch bao gồm những hướng dẫn và tiêu chuẩn cần thực hiện. Nhưng để phổ biến rộng khắp toàn thế giới thì chắc sẽ hơi khó, chưa kể là phải mất nhiều năm để những kết quả nghiên cứu này được áp dụng vào thực tế.
Lấy ví dụ về một khảo sát đánh giá việc áp dụng kết quả của chín nghiên cứu về phương thức điều trị. Nghiên cứu đã phát hiện ra rằng vắc-xin phế cầu khuẩn không chỉ giúp trẻ em, mà cả người lớn phòng ngừa các loại bệnh viêm đường hô hấp - một trong những tác nhân gây tử vong phổ biến nhất. Báo cáo cho biết, bình quân các bác sĩ phải mất 17 năm để áp dụng những phương thức điều trị mới cho ít nhất một nửa bệnh nhân người Mỹ.
Theo các chuyên gia như Dan Boorman nhận xét thì nguyên nhân kéo dài không phải là sự lười biếng hay thiếu thiện chí. Mà thường vì người ta không chuyển tải kiến thức cần thiết dưới dạng đơn giản, dễ sử dụng và có hệ thống. Nếu chỉ cần phát hành những tập san dày mỗi khi có một phát hiện mới giúp điều khiển máy bay an toàn hơn, thì có lẽ các phi công cũng đã phải đọc một lượng tài liệu giống như các bác sĩ lâm sàng cần tham khảo trong các tập san y học - gần 700.000 bài báo mỗi năm. Thông tin sẽ trở nên dàn trải và khó kiểm soát.
Thay vào đó, khi những nhà điều tra các vụ tai nạn công bố bản tin – cũng dày và chi tiết như bất kỳ bản tin nào thường thấy trong ngành y – Boorman và cộng sự của ông bắt đầu tóm lược thông tin đến mức cô đọng nhất. Sau đó, họ chỉnh sửa chúng thành các danh mục kiểm tra chuẩn để các phi công sử dụng trong những chuyến bay qua vùng Bắc cực. Họ sắp xếp theo trật tự và suy tính kỹ cho từng tình huống, ví dụ làm thế nào các phi công biết là động cơ bị ngưng vì nước đóng băng hay vì lý do nào khác. Sau đó, nhóm của ông cùng với các phi công thử nghiệm lại danh mục trên các máy bay mô hình nhằm tìm ra những điểm còn bất ổn và khắc phục chúng, rồi lại kiểm tra lần nữa.
Công ty Boeing mất khoảng hai tuần để hoàn thành việc kiểm tra và chỉnh sửa để có danh mục kiểm tra của riêng họ. Sau đó, họ gửi danh mục này đến tất cả các công ty và cá nhân đang sở hữu những chiếc Boeing 777 trên khắp thế giới. Một số hãng hàng không sử dụng danh mục mà Boeing đã gửi, nhưng cũng có nhiều hãng (nếu không phải là hầu hết) lại tiếp tục tự điều chỉnh. Nhiều hãng hàng không còn được khuyến khích chỉnh sửa các danh mục kiểm tra sao cho phù hợp với quy trình bay thông thường của họ. (Chính việc chỉnh sửa tùy theo tình hình thực tế của mỗi nơi như thế khiến cho khi các hãng hàng không sáp nhập với nhau, một trong các cuộc tranh luận gay gắt nhất là cuộc tranh luận giữa các phi công về việc sẽ dùng danh mục kiểm tra nào). Trong khoảng một tháng kể từ khi được giới thiệu, các phi công đã có những danh mục kiểm tra mới trong tay hoặc trong máy tính của họ ở buồng lái. Và họ sử dụng chúng.
Làm thế nào chúng ta biết được điều đó? Vì vào ngày 26 tháng 11 năm 2008, một vụ tai nạn tương tự như thế đã suýt xảy ra. Lần này là chuyến bay chở 247 người từ Thượng Hải đến Atlanta của hãng hàng không Delta Air Lines. Chiếc máy bay Boeing 777 lúc ấy đang ở độ cao 10.000 mét, phía trên thác Great, tiểu bang Montana, thì động cơ số 2 bên phải “bỗng dần mất công suất” – nói cách khác là động cơ ngừng hoạt động. Kết quả điều tra sau đó khẳng định các viên băng đã làm nghẽn các đường ống dẫn nhiên liệu. Vậy là giả thuyết về sự đóng băng đã đúng. Hiện nay, hãng Boeing đã có những cải tiến trong hệ thống máy móc để tai nạn kiểu này sẽ không xảy ra một lần nào nữa. Nhưng vào lúc ấy, một động cơ, mà cũng có thể là hai, không hoạt động theo kiểu này, ngay trên đỉnh núi Montana, có thể đã gây ra thảm họa.
Tuy nhiên, cơ trưởng và phi công phụ đã biết phải làm gì. Họ lấy danh mục kiểm tra ra và làm theo hướng dẫn. Nhờ vậy, động cơ hoạt động trở lại. 247 người được cứu sống. Chuyến bay vẫn êm ả và hành khách khồng hề hay biết về sự cố.
Tôi có cảm giác rằng điều này sẽ đem lại hy vọng cho ngành phẫu thuật.